本期专家
为什么稳定性的冠心病患者预后不佳？稳定性冠心病患者与不稳定性心绞痛患者的长期生存率为什么相当？
我们从病理生理的机制来探讨一下。
这是一例52岁的稳定性冠心病的女性患者，用光学相干断层扫描图像，也就是用冠脉内OCT来观察它病变。左图在造影里头显示的是虚线的位置，把它分成好几个断面，包括C、D、E、F断面。通过冠脉内OCT的图像可以看到，罪犯病变是左前降支，有很严重的狭窄，但是除了严重狭窄的罪犯病灶之外，还有一些狭窄程度不重，但是有斑块的非罪犯病灶。这些非罪犯病灶，用OCT显示C、D、E、F切面（右侧的图），在D和E这两个层面都能看到不规则的斑块，以及表面的腹壁血栓，还有一些斑块侵蚀的表现。这些都是斑块不稳定的直接影像学证据。而且OCT影像学技术的精密度非常高，曾被誉为是人体内的显微镜，因为它能够看到微米级别的内皮，对内皮的观察非常精准。从所提供的确凿证据可以看到，对于SCAD的病人来说，冠脉里存在很多潜在的、不稳定的斑块。
另外一项研究2，用冠脉内的超声的方法（IVUS）检测发现新发罪犯斑块和靶病灶的患者。对于ACS患者，易损斑块的比例占89%。但对于稳定性心绞痛患者，仍是不稳定*的斑块占主要成份，占2/3，而稳定的斑块只占1/3。从病理生理的层面上来说，为什么稳定性心绞痛预后不好呢？这是因为它仍然是易损斑块占主要比例。
*注：不稳定病变定义为薄纤维帽粥样斑块或破裂斑块。
一项大规模前瞻性多中心的研究3，纳入了例经PCI治疗的稳定或者不稳定心绞痛患者，用虚拟组织学IVUS检查斑块的形态。研究示，稳定性冠心病患者有三支病变的占26.4%，分叉病变占22.6%，斑块破裂占24.3%。因此，稳定性冠心病患者的斑块破裂比例是相当大的，有近1/4患者存在斑块破裂。
一个小规模研究4，对例因心痛而怀疑冠心病的病人，进行冠脉CT检查、颈动脉超声检查，看造影情况和斑块之间的关系。其中有88例是稳定性冠心病，他们伴随有颈动脉粥样斑块比例非常高，颈总动脉、颈内动脉和颈动脉球的动脉粥样斑块最高比例能达到80.7%，这提示稳定性冠状动脉疾病，伴有冠脉以外的全身血管床动脉粥样硬化病变的患者比例很高，这也是未来发生心血管事件风险高的原因。
CIMT的注册研究示5，对于高颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的患者，和存在颈动脉粥样斑块的患者，将来的MACE事件风险增加，P值有显著性差异。CIMT增厚的病人与颈动脉斑块患者相比，颈动脉斑块患者的全因死亡风险更为显著，但不管是CIMT增厚还是存在颈动脉斑块，未来MACE事件或全因死亡的风险均增加，P值都有显著性差异。这就是为什么大家需