作者：王志佳*龙医院心内科
点评专家：高玉霞教医院心内科专家点评点评专家：高玉霞教医院心内科主任医师，医学博士，博士生导师。天津市健康管理协会中老年专业委员会副主任委员、天津医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、天津心脏学会女性健康专业委员会常委兼秘书长、主要从事心血管内科的临床医疗、教学和科研工作。擅长疑难心血管疾病的诊断和治疗，尤其是冠心病及冠脉介入治疗、心律失常及术前和术后管理、高血压、心力衰竭及高脂血症的调脂治疗等。研究方向：冠心病和高血压的临床与基础研究，主持并参与科研课题研究多项，其中主持并完成国家自然科学基金面上项目1项，参与天津市科技项目多项。发表学术论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文8篇，曾获天津医科大学科技成果二等奖1项。//////////
现如今冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。新型P2Y??抑制剂：普拉格雷和替格瑞洛在TRITON[3]和PLATO[4]临床试验中均显示出令人鼓舞的结果，作为急性冠脉综合征（ACS）患者一线推荐药物（ESC指南：class1LOEB）。荟萃分析显示，通过显著减少支架内血栓形成，减少心血管死亡或心肌梗死的发生，这两种药物在ACS接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）患者中表现优于氯吡格雷。目前，在稳定性冠心病领域，氯吡格雷是治疗的标准用药，针对择期PCI患者尚无对替格瑞洛相关药物有效性和安全性的研究。然而，年，欧洲血运重建指南给出了Ⅱb的建议，建议在高危情况下择期PCI患者中可以使用普拉格雷和替格瑞洛，导致这些药物在临床实践中的使用增加，但没有RCT研究证据支持（证据C级）。考虑与患者的预后有关的PCI相关心肌损伤仍然很常见，因此ALPHEUS研究应运而生。ALPHEUS研究作为一项大规模、多中心、随机对照研究，探究稳定性冠心病择期PCI中，比较替格瑞洛与氯吡格雷的应用效果，主要终点是PCI术后48小时内发生PCI相关的心肌梗死或心肌损伤。两组结果可信区间较大，主要终点和安全性终点差异无统计学意义，使用替格瑞洛获得的更高水平的血小板抑制作用，但并没有降低围手术期心梗或心肌损伤，30天内替格瑞洛虽然并未增加严重出血事件，但增加了轻微出血和呼吸困难事件。这些结果并不支持在稳定性冠心病患者PCI治疗中常规使用替格瑞洛。总体而言，ALPHEUS试验的结果支持在阿司匹林的基础上使用氯吡格雷作为择期PCI的标准治疗，并为评估其他降低择期PCI术后围手术期心肌坏死的策略奠定了基础，为稳定性冠心病拟行择期PCI患者抗血小板用药的选择上提供了重要的临床依据和参考。
美国时间年11月15日，AHA大会上公布了ALPHEUS研究结果。ALPHEUS研究纳入约例稳定性冠心病患者，探究择期行PCI中，替格瑞洛较氯吡格雷的应用效果，主要终点是PCI术后48小时内发生PCI相关的心肌梗死或心肌损伤。结果显示,稳定性冠心病患者择期PCI治疗中使用替格瑞洛并未导致大出血增加，但在30天内增加了轻微出血事件。
研究背景AHA｜ALPHEUS对于稳定性冠心病患者，择期行PCI治疗是安全的。但是，PCI术后常出现与PCI相关的心肌梗死和心肌损伤。研究表明，在没有围手术期心肌坏死的情况下，患者的预后更好[1]。强化抗血小板治疗可能会降低这些事件的发生，使手术更加安全。ALPHEUS研究旨在观察接受择期PCI治疗的稳定性冠心病患者抗血小板治疗中替格瑞洛在减少围手术期心肌坏死方面是否优于氯吡格雷。
研究设计AHA｜ALPHEUSALPHEUS研究是一项大规模、多中心、随机、开放标签对照研究，在稳定性冠心病行择期PCI的患者中对比替格瑞洛与氯吡格雷的疗效[2]。研究纳入了约例稳定性冠心病患者，随机分组进行替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mgBid，30天）或氯吡格雷（负荷量mg或mg，维持量75mgQd，30天）治疗。设计流程见图1。
图1.ALPHEUS研究设计纳入标准：年龄≥18岁男性或非孕女性；接受非急诊PCI；至少有一项高危因素；肌钙蛋白阴性或中度阳性且在PCI术前下降；在参与研究时获得书面的知情同意。主要排除标准包括：ACS；需要长期口服抗凝药；30天内其它冠状动脉血运重建计划。详细入组标准见图2。
图2.ALPHEUS研究入组标准
研究结果AHA｜ALPHEUS研究的主要终点为手术后48h的与PCI相关心梗（4型心梗或心肌损伤）。安全性终点为PCI术后48h和30天的出血事件（BARC3或5型）。结果显示，两组之间主要终点和安全性终点差异无统计学意义。但在30天内，替格瑞洛组的轻微出血事件比氯吡格雷组更为常见(11%vs.8%，OR1.54，95%CI1.12-2.11；P=0.)（见图3、表4）。
图3.两组主要和次要终点比较表4.PCI术后48h和30天的安全性终点比较
研究结论AHA｜ALPHEUS稳定性冠心病患者中进行择期PCI后的48小时内，替格瑞洛在降低围手术期心梗或心肌损伤的方面不优于氯吡格雷，并且不会导致大出血增加。但在30天内增加了轻微出血事件。这些结果支持在拟行择期PCI治疗的稳定性冠心病患者中氯吡格雷仍可作为标准治疗用药。
参考文献
1.ZeitouniM,etc.ACTIONStudyGroup.Periproceduralmyocardialinfarctionandinjuryinelectivecoronarystenting.EurHeartJ.Apr1;39(13):-.
2.SilvainJ,etc.ALPHEUSstudygroup.Bluntingperiproceduralmyocardialnecrosis:RationaleanddesignoftherandomizedALPHEUSstudy.AmHeartJ.Jul;:27-37.
3.MontalescotG,etc.TRITON-TIMI38investigators.Prasugrel