冠心病患者基数庞大，个体差异明显，不同的抗血小板治疗方案带来的临床预后也有所不同，但不同方案的效果具体有哪些差异呢？在近期举行的相关学术会议上，来自医院的陶*教授以冠心病患者的抗血小板治疗为题为我们分享了他的宝贵临床经验。
冠心病患者的双抗治疗时程
双抗是ACS患者治疗的基础，治疗时程可分为短期、12个月、长期治疗。SMART-DATE研究表明：ACS患者术后DAPT治疗6个月比12个月，MI风险增加2.4倍（Figure1），出血风险无显著差异（Figure2）。但一项国际研究认为DES置入后，双抗治疗6个月与12个月，在死亡、心梗、支架内血栓、卒中和TIMI大出血等终点事件方面无显著差异（Figure3）。
Figure1
DAPT治疗6个月与12个月的MI风险比较
Figure2
DAPT治疗6个月与12个月的出血风险比较
Figure3
DES置入后DAPT治疗6个月与12个月的主要终点事件风险
那么，ACS患者PCI术后DAPT治疗时间应该多长才能在降低心血管事件风险的同时不增加出血风险呢？ACC有研究提出DAPT疗程应遵循个体化原则，如患者相关因素、解剖相关因素和支架相关因素等共同决策。根据患者的缺血和出血风险制定个体化DAPT治疗时程，在治疗过程中需进行危险分层并维持治疗1年。
双抗治疗中ADP受体拮抗剂的选择
PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷可显著降低ACS患者心血管事件（16%）（Figure4）。ESCSTEMI指南推荐阿司匹林+氯吡格雷治疗PCI患者48h后可转换为替格瑞洛或普拉格雷治疗。氯吡格雷需经过肝脏CYP2C19代谢，并携带LOF等位基因会使亚洲人群MACE风险增加99%。ADAPT-PCI研究显示71%的患者接受PCI术后使用氯吡格雷药物基因监测指导建议，根据基因型结果及抗血小板建议选择治疗药物（Figure5）。PHARMCLO研究也表明基因监测指导个体化抗血小板药物可以改善ACS的临床结局，药物治疗基因组较标准化治疗组其终点事件、缺血性事件、出血事件显著下降（38%～43%）。因此推荐基因监测用于指导氯吡格雷的临床应用，并且根据治疗方式进行药物选择。
Figure4
ACS心血管事件发生风险
Figure5
基因检测指导下药物选择对ACS的改善情况
阿司匹林在冠心病患者预防中的作用
大量循证证据证明了阿司匹林在心血管病二级预防中的基石地位，CAMI医院冠心病患者的阿司匹林使用率仍在上升，包含阿司匹林在内的二级预防药物使用率达86%～98.4%。ChinaPEACE-AMI回顾研究显示中国冠心病院内早期（24h）阿司匹林使用率近10年呈显著增长趋势。CPACS研究显示冠心病患者出院后（1年）阿司匹林二级预防使用率逐渐下降，但停用阿司匹林后心脑血管事件发生的风险增加46%。因此国内外指南一致推荐，无特殊禁忌的冠心病患者，均应长期服用阿司匹林（75～mg/d）。存在禁忌或不能耐受者，可用氯吡格雷（75mg/d）代替。
《USPSTF》荟萃分析研究表明：阿司匹林一级预防后，非致死性MI事件发生风险下降17%，非致死性卒中事件发生风险下降14%。临床研究结果显示阿司匹林可以提高糖尿病和心力衰竭患者（年龄≥55岁）的生存率，但高危人群行阿司匹林（75～mg/d）进行CVD一级预防有相应的条件：1.一个标准（10年ASCVD风险≥10%）；2.二类患者（糖尿病患者、慢性肾脏疾病患者）；3.三高之高血压患者（血压控制良好＜/90mm/Hg，伴有至少2项危险因素）；4.四项危险因素患者（吸烟、低HDL-C、肥胖、血脂异常等）。
总 结
陶*教授在会议最后指出：1.根据中国冠心病的患病及复发情况，抗血小板是二级预防的必要治疗；2.冠心病患者双抗时程取决于缺血和出血风险，需进行个体化评估以决定缩短或延长DAPT；3.PCI患者DAPT联合首选替格瑞洛，溶栓患者首选氯吡格雷，基因检测能有效指导氯吡格雷使用；4.冠心病患者常规需使用阿司匹林（75～mg/d）长期二级预防，高危人群使用阿司匹林（75～mg/d）进行冠心病一级预防。
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