CHRS丨韩雅玲冠心病伴房颤患者 [复制链接]

冠心病和房颤在临床上十分常见，冠心病患者需接受抗血小板治疗来降低缺血事件风险，房颤患者需接受抗凝治疗从而降低血栓栓塞风险。对于冠心病合并房颤患者，如何权衡抗血小板与抗凝治疗的获益与风险，依然是临床医生面临的重大挑战。6月21日上午，在第十九届中国心律学大会上，医院韩雅玲院士就此问题结合最新数据作了精彩报告。

韩雅玲院士在大会作报告

一.ACS合并房颤患者抗血小板及抗凝必要性

冠心病和房颤均属于临床常见病，二者合并存在的比例高，预后差。年ACC/AHA/HRS房颤指南报告，ACS患者中合并房颤的比例达10%~21%，合并房颤显著增加ACS患者的死亡风险。对10项ACS研究的合并分析发现，房颤明显增加ACS患者短期（1~7天）及之后（8天~1年）的死亡风险1.6~2.3倍。

ACS患者的血栓为动脉血栓或称为"白色血栓"，房颤血栓为静脉血栓或称为"红色血栓"，冠心病合并房颤的患者往往需要同时接受抗血小板和抗凝治疗，故如何平衡血栓栓塞和出血风险，选择最佳抗栓治疗策略是临床不可回避的重要问题。

二.传统三联抗栓治疗的出血风险高

丹麦全国性登记研究共纳入因急性心梗或PCI住院的房颤患者例，结果显示，一种口服抗凝药加两种抗血小板药物的三联抗栓组出血风险高，出血风险从治疗初始即已显现，30天出血发生率高达22.6%。比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组的风险持续增高，无安全治疗窗，而且早期出血风险相对更大。

作为国际多中心、前瞻性、开放标签的随机对照试验，WOEST研究首次探讨了华法林长期口服抗凝治疗并行PCI支架置入患者的最佳抗栓策略。双联抗栓组采用华法林加氯吡格雷75mg/d，三联抗栓组采用华法林、氯吡格雷75mg/d加阿司匹林80mg/d治疗。结果显示，双联抗栓组预防缺血的风险不劣于三联抗栓组，同时显著降低出血风险达64%（图1）。

图1.WOEST研究主要结果

三.NOAC加P2Y12受体抑制剂双联抗栓研究进展

华法林因治疗窗窄、药代动力学多样性、药物间相互作用等局限性，导致抗栓治疗不理想。新型口服抗凝药（NOAC）的上市为ACS合并房颤患者提供了更多选择。

1.PIONEERAF-PCI研究

PIONEERAF-PCI研究是首个探讨房颤患者PCI术后使用NOAC利伐沙班抗凝有效性和安全性的多中心随机对照试验。例患者随机分为三组，第一组方案为利伐沙班15mgqd、氯吡格雷75mg/d治疗12个月，第二组方案为利伐沙班2.5mgbid、氯吡格雷75mg/d、阿司匹林75~mg/d，第三组为常规治疗组，方案为维生素K拮抗剂（INR控制在2.0~3.0）、氯吡格雷75mg/d、阿司匹林75~mg/d。

结果显示，与华法林加双联抗血小板治疗（DAPT）的传统方案相比，利伐沙班加P2Y12受体抑制剂双联抗栓、利伐沙班加DAPT的三联抗栓治疗可明显降低出血事件发生率（16.8%vs.18.0%vs.26.7%，P0.）；三组的主要不良心脏事件（MACE，心血管死亡、心肌梗死或卒中复合事件）无明显差异（图2）。

图2.PIONEERAF-PCI研究中出血及MACE结果。

2.RE-DUALPCI研究

RE-DUALPCI研究评估了房颤患者PCI术后使用NOAC达比加群加P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗是否优于华法林、阿司匹林加P2Y12受体抑制剂的三联抗栓治疗。其中达比加群有mgbid、mgbid两种剂量。

结果发现，两个剂量的达比加群双联抗栓组主要出血风险明显低于华法林三联抗栓组（图3），达比加群mg、mg剂量组ISTH大出血、临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低11.5%、5.5%。

图3.RE-DUALPCI研究中主要出血结果。

3.AUGUSTUS研究

作为一种NOAC，阿哌沙班在房颤且需要DAPT患者中的应用经验有限。AUGUSTUS研究今年3月公布结果，入选来自33个国家个中心例长期抗凝且近期发生ACS或行PCI的房颤患者，所有患者首先随机分入阿哌沙班（5mgbid）或华法林组，再随机分入阿司匹林或安慰剂组。患者的CHA2DS2-VASc评分平均为3.9，HAS-BLED评分平均为2.9。

研究得出结论，对于非瓣膜性房颤合并ACS或PCI的患者，与传统三联（华法林、阿司匹林加P2Y12受体抑制剂）或华法林加P2Y12受体抑制剂方案相比，阿哌沙班加P2Y12受体抑制剂的双联方案治疗6个月，显著降低出血风险，以及卒中和再入院风险，同时不增加缺血风险（图4）。

图4.AUGUSTUS研究中ISTH大出血或临床相关的非大出血结果。

四.总结与展望

在报告的最后，韩雅玲院士总结称，相对于一种口服抗凝药加两种抗血小板药物的三联抗栓治疗，一种口服抗凝药加一种抗血小板药物的双联抗栓方案可降低大出血风险。对于冠心病（主要指ACS或行PCI治疗）合并房颤患者的抗栓治疗方案，NOAC优于华法林。目前证据提示，氯吡格雷加NOAC可能是较优的方案。不过，在转换为口服抗凝单药治疗之前，双联抗栓治疗的最佳时程仍有待探讨。