冠心病抗血小板治疗 [复制链接]

冠心病是当今威胁人类健康的最重要疾病之一。冠心病患者往往伴有心脏以外其他器官（如脑、四肢动脉等）的血栓事件风险增高。血小板又是体内参与血栓形成的最主要成分，在粥样硬化血栓形成过程巾血小板活化和聚集起核心作用。因此，采取适当的抗血小板治疗有助于减少冠心病患者不良事件的发生率。

冠心病与急性冠状动脉综合征

▼

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。稳定性冠心病可以没有症状，或者临床表现为稳定性心绞痛。急性冠状动脉综合征包括ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛，前两者存在心肌缺血导致的心肌坏死，临床检测心肌坏死标志物肌钙蛋白升高，后者肌钙蛋白不升高。

冠状动脉粥样硬化是在各种危险因素（年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等）作用下，冠状动脉内形成斑块，造成血管内壁不光滑、血管狭窄甚至闭塞的血管病变。早期或者狭窄不太严重时可以没有任何症状，如果狭窄继续加重超过75%，就可以在活动后发生心肌缺血性胸痛，称为稳定性心绞痛，是稳定的冠心病。

急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块破裂，在破裂基础上形成血栓导致的严重后果，可以引起心肌梗死、心律失常、猝死、心源性休克或者急性心衰。急性冠状动脉综合征严重危险患者的生存和健康，在全世界范围内是第一位的致死原因。

绝大多数急性冠状动脉综合征患者都能够从介入治疗（PCI，包括支架置入）获益，尤其ST段抬高的心肌梗死，应该争分夺秒开通闭塞的冠状动脉，这样才能挽救更多的心肌，挽救更多的生命。

抗血栓药物

▼

1、抗凝药物

包括胃肠外给药的肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠，主要用于急性冠状动脉综合征或者介入治疗前后。口服抗凝药包括华法林、利伐沙班和达比加群等，主要用于冠心病伴房颤等需要长期抗凝的患者。

口服的抗血小板药物包括环氧化酶抑制剂阿司匹林，血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。抗血小板药物单个使用（如单用阿司匹林）一般用于一级预防、长期治疗或者二级预防；双抗血小板治疗（如阿司匹林加氯吡格雷或阿司匹林加替格瑞洛）主要用于急性冠状动脉综合征和介入治疗前后，维持时间至少1个月，多数1年（12个月），高危患者双抗血小板治疗甚至持续至介入干预术后3年（36个月）。

对于再次发生急性冠状动脉综合征或者再次介入干预的患者，应重新进行双抗血小板治疗，双抗的时间从再次发病或者再次介入干预后算起。静脉使用的抗血小板药物包括替罗非班、坎格雷洛等，主要用于介入治疗前后的血栓高危患者或者血流灌注不好的患者。

抗栓治疗的目的和作用

▼

抗血栓治疗是冠心病治疗的基石，无论是否行介入治疗，无论是稳定性冠心病还是急性冠状动脉综合征，无论是一级预防、急性期治疗还是二级预防。

1、一级防御

一级预防的目的是一旦斑块发生破裂或者侵蚀，防止在此基础上形成血栓，不形成血栓就不会发生心肌梗死、脑梗死，也就不会导致急性肠缺血、下肢缺血等，不会因此导致肠坏死或者下肢坏死和截肢等。也就是说，没有血栓就没有致死和致残的血栓性血管事件。

在发生冠心病的高危患者（10年动脉粥样硬化性心血管事件的风险≥10%），推荐使用阿司匹林，如果阿司匹林不耐受、过敏或者发生不良反应，可以使用氯吡格雷替代。

2、急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗

一旦发生急性冠状动脉事件，无论是否行介入治疗，必须使用双抗血小板治疗，药物包括阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛或者阿司匹林+普拉格雷。双抗血小板的时间一般在一年左右，出血高危患者至少双抗6个月，缺血或者血栓高危患者最多可以双抗3年。稳定冠心病行介入治疗双抗的时间可以缩短到6个月。

双抗血小板药物结束后改单抗血小板治疗，长期甚至终身使用。二级预防药物首选阿司匹林，氯吡格雷可以替代阿司匹林，尤其存在阿司匹林过敏或者不耐受、消化道出血和糖尿病时。

二级预防的目的是防止再发生血栓性血管事件，不但可以预防再发心肌梗死，还可以防止发生脑梗死等血管事件，预防发生血管性死亡。

无论一级预防还是二级预防，都应在生活方式改变和他汀基础上使用抗血小板药物。他汀稳定斑块和预防斑块破裂，阿司匹林防止斑块破裂后发生心肌梗死，阿司匹林+他汀是预防心肌梗死等血栓性血管事件的双重保险。

口服阿司匹林一级预防，对于发生心脑血管事件的高危患者（10年的动脉粥样硬化性心血管事件≥10%），获益明显大于风险，如50岁以上的高血压患者伴一个其他危险因素；糖尿病患者50岁以上，同时伴有一个其他危险因素。

只要没有禁忌，必须使用抗血小板药物进行有效的二级预防，单用阿司匹林可以降低血栓性血管事件22%。不适当停药是导致心肌梗死或者再发心肌梗死的主要危险因素。

抗栓治疗的风险及其防范

▼

抗栓治疗的主要风险是出血，尤其消化道出血和颅内出血，但停药和抗栓不足带来的风险和危害往往更为多见，后果更为严重。阿司匹林导致的颅外出血和/或胃肠道出血约为每千人每年0.7人次，出血性卒中约为每千人每年0.3人次。

出血性卒中的危险因素包括高龄、血压高或者控制不好，以及正在吸烟。看来吸烟不但与缺血和血栓有关，还是服用阿司匹林导致脑出血的主要危险因素。

胃肠道出血的危险因素包括大剂量长期使用阿司匹林，消化溃疡或者上消化疼痛病史，胃肠道出血病史或者出血性疾病，肾功能不全，严重肝病，血小板减少，合并使用抗凝药、非甾体抗炎药，血压控制不好，男性以及高龄。幽门螺杆菌阳性也是胃肠道出血的危险因素。

积极治疗消化溃疡和有胃肠道出血病史的患者，将收缩压控制在mmHg以下，尽量避免同时使用激素及非甾体抗炎药。年龄≥60岁，正在使用糖皮质激素、非甾体抗炎药和抗凝治疗，具备以上两项者建议使用质子泵抑制剂（PPI），如泮托拉唑、雷贝拉唑预防阿司匹林相关的胃肠道出血。消化不良和/或胃食管反流症状也是使用PPI的指征。幽门螺杆菌阳性患者应积极使用抗生素杀灭。

积极监测和控制好血压，就诊时告知医生正在使用阿司匹林或者双抗血小板。定期检查大便潜血，是早期发现消化道出血的有力手段。存在消化道症状，可疑消化道出血，可疑贫血患者，医院就诊。

如果可疑发生了脑卒中，应该告知医生正在使用抗血小板药物。如果发现消化道出血，医院就诊，医生会综合权衡出血和血栓风险，决定是否减/停抗血小板药物，并积极治疗出血，同时动态评估出血/血栓风险，一旦出血停止和再出血的风险降低，医生往往会恢复使用抗血小板药物。在抗栓治疗的过程中，作为患者应充分理解，一旦发生出血，无论停用抗血小板药物还是不停药都存在极大风险。

有关药物剂量和服药方法有必要再交待一下。肠溶阿司匹林应在餐前服用，普通阿司匹林饭前、后都可以。阿司匹林最低维持剂量是75-mg/日，小剂量效果没有得到证实，尤其是急性期治疗和二级预防。服用阿司匹林过程中出现皮肤瘀斑一般不影响使用，球结膜下出血也不要轻易停用阿司匹林，医院就诊。氯吡格雷的维持剂量是75mg/日，小剂量（75mg/日）证据不够充分；氯吡格雷用于一级预防的证据不多，可作为阿司匹林的替代用药。

推荐阅读：

高血压不吃药能降下来么？

血栓与栓塞-初识庐山真面目

俊堂医生说

不是会拍照就叫摄影师