血脂异常的管理起始于生活方式的干预，以改善营养、体能、体重以及其他影响血脂的因素。继发性血脂异常应积极治疗病因，药物治疗应根据患者罹患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险程度选用。ASCVD极度高危（extremerisk）患者应选择高强度他汀类药物治疗使目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）55mg/dL，而ASCVD很高危（very-high-risk）患者应治疗使LDL-C70mg/dL。ASCVD中、高危患者的治疗可以从中等强度的他汀类药物开始以达到LDL-Cmg/dL，而低危患者目标LDL-Cmg/dL。
图1
总之，应强化治疗方案，包括联合其他降LDL-C的药物（如前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型抑制剂、依折麦布、盐酸考来维仑或贝派地酸）。而对甘油三酯（TG）而言，理想目标值应mg/dL。TG≥mg/dL的患者应他汀类药物联合贝特类，处方级omega-3脂肪酸和/或烟酸治疗。对于既往ASCVD病史或糖尿病病史伴有2项ASCVD危险因素且TG在~mg/dL的患者，在使用他汀类药物的基础上，应补充（二十碳五烯酸（EPA））（源于天然鱼油成分ω-3脂肪酸）以防止ASCVD事件。
摘要
血脂异常的综合管理和心血管疾病预防（CVD）的评估补充了年美国临床内分泌学家协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）血脂异常管理和心血管疾病预防的指南，并为临床医生提供了考虑到所有病人疾病风险、并发症以及循证治疗方法的实用指南。然而，该评估方法所包含的新数据在年指南起草时并不可用，但该数据对于当前脂质管理具有临床价值。近年来，尽管血脂异常和心脏疾病的总体发病率有所下降，但动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）仍是全球死亡主因。在美国，冠心病（CHD）、心力衰竭和中风影响了万人（占人口总数的9%），并且29%和26%的成年人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平有所升高，这增加了该类人群面临重大心血管不良事件（MACE）的风险。
治疗干预致动脉粥样硬化性胆固醇颗粒浓度是预防ASCVD（包括CHD）的基础。然而，目前能够明显受益于他汀类药物（如羟甲基戊二酰辅酶A[HMG-CoA]还原酶抑制剂）的患者并不多。此外，美国成年人的平均LDL-C为mg/dL，高于中度ASCVD风险人群推荐的LDL-C目标（mg/dL），并且远高于ASCVD高危人群的目标。
血脂异常的危险因素包括肥胖、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病，并且发病率呈现稳步上升的趋势。目前44%的美国成年人有肥胖症（体重指数[BMI]30kg/m2）。研究表明，55岁之前患有高脂血症对冠心病风险的影响比老年高血脂的影响更大，这提示血脂异常管理的重要性。
一、血脂异常状态
血脂异常指包括LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及甘油三酯水平的升高（图2）。这些指标皆为ASCVD的独立危险因素。仅在美国就有38%的成年人总胆固醇（TC）mg/dL，29%的人LDL-C≥mg/dL。
图2
高甘油三酯血症指TG≥mg/dL，影响着26%的美国成年人。严重的高甘油三酯血症（TGmg/dL）增加急性胰腺炎和乳糜微粒血症综合征的风险。
脂蛋白（a）/Lp（a）是一种低密度脂蛋白（LDL）颗粒，载脂蛋白（a）附着在载脂蛋白B（apoB）成分上，目前大约有20%的人出现这种促动脉粥样硬化颗粒水平的升高。
高胆固醇血症和高甘油三酯血症通常继发于其他疾病或药物（图3）。而最常见的原发性高脂血症是高水平脂蛋白（a）[LP（a）]和混合性高脂血症（血清TC和TG含量均高)。家族性高脂血症指在2个及以上一级亲属中出现高胆固醇或高甘油血症，同时具有较强的早发性ASCVD家族史，预估人群患病率为1-3%。家族性异常β脂蛋白血症（FD）又名Ⅲ型高脂蛋白血症，由过量富含胆固醇的甘油三酯残余脂蛋白所致，它也与早发性ASCVD有关，但通常呈隐性遗传。
家族性高胆固醇血症是由影响低密度脂蛋白受体功能，具有共显性遗传的主要基因突变引起，意味着轻型由父母一方遗传（杂合子家族性高胆固醇血症；HeFH），重型由父母双方遗传（纯合子家族性高胆固醇血症；HoFH）。HeFH与LDL-C水平mg/dL（儿童mg/dL）相关。HeFH的LDL-C水平mg/dL（儿童mg/dL），HoFH的LDL-Cmg/dL。大约每~人中就有1人患有HeFH，而HoFH的发病率为1~4/万；研究发现在一些基因隔离的人群中，发病率高达1/16万。其他罕见遗传性血脂异常综合征包括家族性低α脂蛋白血症、家族性乳糜微粒血症（FCS）、β-谷固醇血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏和脂肪营养不良。
二、血脂异常的继发原因
确诊为血脂异常后首先需排除继发原因。继发因素的诊断应从完整的病史、家族史和营养史入手。除外应查体（包括遗传特征）以筛查其他危险因素，实验室检测血糖、甲功、肝肾功，监测血脂水平并了解患者目前用药情况。积极治疗原发疾病可有效改善血脂异常。
在发达国家，血脂异常最常见的继发因素包括久坐，缺乏体育活动，高碳水化合物和/或单糖饮食。饮食中高饱和脂肪和过量饮酒也可导致血脂异常；其他包括如超重或肥胖及相关代谢综合征或糖尿病前期，难治性糖尿病，甲减，妊娠状态，尤其合并蛋白尿的CKD≥3期（肾小球滤过率[eGFR]≤59mL/min/1.73m2），肾病综合征，肝脏胆汁淤积性疾病，脂肪营养不良，副蛋白血症（如异常γ-球蛋白血症、多发性骨髓瘤）以及慢性炎症（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）。
可致血脂异常的药物包括口服雌激素和孕激素、合成代谢类固醇、选择性雌激素受体调节剂、高活性抗逆转录病*药物如治疗HIV的蛋白酶抑制剂、免疫抑制药物（如环孢霉素、雷帕霉素[mTOR]激酶抑制剂的哺乳动物靶点），糖皮质激素，维甲酸，干扰素，紫杉醇衍生物，L-天冬酰胺酶，环磷酰胺，非典型抗精神病药物，β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。虽然胆汁酸结合树脂类主要用于降低胆固醇，但这些药物也可能增加TG水平，因此应谨慎使用。
图3
三、血脂异常和ASCVD风险筛查及评估
血脂异常的筛查应基于患者个人史和家庭史，包括评估体检结果、实验室检查，诊疗过程（包括心电图和影像学检查）。这些结果可以通过个体化方案选择ASCVD风险计算器进行补充，其中冠脉钙化（CAC）积分对于风险分层非常关键。
增加患者血脂异常和/或ASCVD的危险因素包括糖耐量受损、代谢综合征、糖尿病、肥胖、高血压、既往心脑血管事件、CKD、非酒精性脂肪肝（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性或炎性疾病（如狼疮、类风湿关节炎、银屑病、牙周病）、丙型肝炎、胰腺炎病史和改变血脂的药物（例如类固醇、维甲酸、HIV治疗、抗排斥药物（图3）。
行为因素包括吸烟，久坐和高饱和脂肪饮食。家庭史涉及ASCVD，高血压或血脂异常的患者也应纳入筛查。肌腱*瘤，角膜弓或*斑的个人病史或家族病史提示高胆固醇血症。发疹性*瘤和视网膜脂血症提示严重高甘油三酯血症。
查体应包括每位患者的身高和体重（用于计算BMI），腰围，血压以及外周和颈动脉搏动。进一步评估可包括心脏，血管杂音，踝臂指数，肌腱*瘤，发疹性*瘤，视网膜脂血症，角膜弓和*瘤的评估。
实验室评估包括空腹血脂水平（TC，HDL-C，TG，LDL-C和计算得出的非HDL-C）。综合医学评估包括尿酸（心血管危险因素），血红蛋白A1C（A1C）和促甲状腺激素，同时也应根据患者个人情况考虑评估载脂蛋白B，LDL，脂蛋白（a）和高敏C反应蛋白（hsCRP）。
诊断过程可包括静息心电图，跑步机，化学和/或核负荷试验。除CAC评分外，颈动脉超声检查斑块具有临床价值。颈动脉内膜中层厚度的测量仍被用来预测风险，但在多民族动脉粥样硬化研究（MESA）中，该值高于75%可预测颈动脉斑块的存在而不能预测短暂性脑缺血发作或中风的风险。
Framingham风险方程是第一个被广泛使用的风险计算器。目前多使用的包含CAC得分的MESA风险计算器，包含hsCRP的Reynold的风险得分，以及针对糖尿病患者的英国前瞻性糖尿病研究风险引擎。美国心脏病学会/美国心脏协会联合队列ASCVD风险评估器也可作为一种选择。
图4
四、ASCVD风险类别和目标
血脂异常临床治疗目标是使血脂水平正常化，但对高危人群应制定更具挑战性的目标。如图5所示，AACE定义了5种基于主要风险因素数量和严重程度的风险类别（见图7）。每一类都有与风险程度成比例的LDL-C、非HDL-C和apo-B水平的目标。另外还提出了TG水平的目标（图6）。
图5
图6
发生ASCVD事件极度高危群体包括既往诊断为进行性ASCVD，LDL-C70mg/dL的不稳定型心绞痛，ASCVD合并糖尿病，CKD≥3期或HeFH，或有早发ASCVD病史的患者（男性55岁；女性65岁）。
很高危标准包括近期或既往因急性冠脉综合征（ACS）住院或10年ASCVD风险20％的冠状动脉，颈动脉或外周血管疾病，有1个以上ASCVD主要危险因素的糖尿病患者（图7），CKD≥3期伴蛋白尿患者或伴高风险HeFH患者。
图7
高危人群包括有2个以上危险因素且10年风险在10%~20%之间，患有糖尿病或CKD3期以上无其他危险因素的患者。
中危人群指危险因素不足2个，10年风险小于10%，无ASCVD危险因素的低风险人群。
LDL-C一直是改善ASCVD高危人群血脂水平的治疗重点。多年来，许多运用他汀类药物降低LDL-C的试验一致表明，降低LDL-C的水平可以改善ASCVD的结局。使用前蛋白转化酶枯草杆菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂的试验结果表明其LDL-C水平降低程度远高于他汀类药物，并且进一步强化了“越低越好”的观点。因此，LDL-C的目标范围包括ASCVD低危人群的mg/dL到极高危人群的55mg/dL。
极度高危组目标重点在于疾病结局的改善：进一步降低终点事件（IMPROVE-IT）试验中通过依折麦布联合辛伐他汀使LDL-C降低至53mg/dL，进一步使ASCVD患者获益。然而，由于仅
