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急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块侵袭或者破裂的前提下，以完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一类临床综合征，一般症状是发作性胸闷、胸痛，可迅速进展为恶性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，严重威胁患者的生命。令人欣喜的是，随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)技术广泛应用，急性冠脉综合征病人成为此项技术受益最大的人群，同时也成为本领域的研究热点，针对ACS的诊疗几乎每天都有新的研究结果，每年都有新的指南和共识。今年5月《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》正式发布，新指南是在既往中国经皮冠状动脉介入治疗两个版本指南的基础上，参考欧美最新发布的相关指南，同时结合我国国情、临床实践及国人研究，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了更新。那么新指南对急性冠脉综合征的临床实践有哪些新的更新？在此，我们从这一角度对新指南进行解读。
1.急性冠脉综合征的血运重建策略
1.1ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）
关于STEMI的救治，指出减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键，应尽量缩短首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）至PCI的时间。新指南在入门至球囊扩张（doortoballoon，DTB）时间＜90min基础上，特别强调要缩短FMC到医院转出时间。不能开展急诊PCI医院，预计FMC至PCI时间＜min应尽可能将病人转诊至能开展急诊PCI的医院（I，B）。这与AHA/ACC指南相一致。ESC指南更为强调了院前急救，建议院前即开展心血管专科的急救，推荐用这种模式来降低FMC至球囊扩张时间，把FMC至PCI时间尽量降低至90min，对于高风险的患者则应降低至60min（I，B），如果不能达到这个时间，则建议溶栓（IIa，B）。在我国的新指南中根据国情，新指南特别提出可请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI。对于预计FMC至PCI时间＞min应在30min内进行溶栓治疗（Ⅰ，A），但溶栓后应3-24h内实施PCI，主要支持的证据来自于FAST-MI、STREAM等研究，这些研究显示溶栓后早期PCI患者30d病死率与直接PCI无差异。韩国AMI研究结果也显示STEMI患者接受溶栓后行PCI与直接PCI可缩短再灌注时间，提高罪犯血管通畅率，但12个月死亡和MACE(死亡、再梗、靶血管血运重建和CABG)无显著差异。
指南关于STEMI的另一项更新是关于合并多支病变治疗策略。统计大约40-50％的STEMI患者伴有多支血管病变，至年4项随机对照研究(PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3PRIMULTI和PRAGUE-13试验)及年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非靶血管可能有益且安全。基于此，新指南指出在血液动力学稳定情况下择期完成非靶血管的PCI（Ⅱa，B），也可考虑非靶血管的PCI与直接PCI同期完成（Ⅱa，B）。ACC也推荐在稳定血流动力学的STEMI患者中同期行非靶血管的PCI治疗（Ⅱb，B）。ESC则不推荐在直接PCI同时行非靶血管的PCI治疗，除非患者在直接PCI后仍有无法控制的心源性休克和持续的心肌缺血证据（Ⅱa，B）。关于延迟支架置入DANAMI3-DEFER试验结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建，根据这项研究结果，ACC和我国指南均不推荐延迟支架置入作为接受直接PCI治疗STEMI患者的常规治疗。
1.2非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NonST-evelatedACS，NSTE-ACS）
对于NSTE-ACS患者，结合临床症状大多数可以早期诊断，但存在着极少数患者难以与肺梗塞等疾病鉴别，新指南首次推荐在无心电图ST段抬高的前提下应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，在60min内获取诊断报告，根据即刻和1h的hs-cTn快速诊断和排除NSTE-ACS（Ⅰ，A）。ACC和ESC也强调了NSTE-ACS的早期诊断，ACC指出在接触患者10min内完成12导心电图及体格检查，并把血清生物标记物作为排除NSTE-ACS的主要指标。ESC更为强调了血清生物标记物在诊断和排除NSTE-ACS中的重要性。
NSTE-ACS治疗策略焦点在于早期介入还是晚期介入？对患者的危险分层是决定治疗策略的主要依据，AHA/ACC指南指出应使用GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)和TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)两个评分系统来对患者进行危险分层（Ⅰ，A）。ESC热衷于使用缺血的GRACE和出血风险CRUSADE两套评分系统来进行评分。但ACC和ESC都同时强调了早期危险分层对治疗策略的重要性。我国新指南强调使用GRACE评分系统对患者进行危险分层，把手术分为紧急（2h以内）、早期（24h以内）和延迟（72h以内）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（Ⅰ，C），极高危因素包括：①血液动力学不稳定或心源性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐高危患者早期行冠状动脉造影，然后根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞分。中危患者行延迟PCI，低危患者应积极寻找缺血证据再决定是否行PCI治疗。新近发布的SWEDEHEART研究结果也显示NSTE-ACS患者早期PCI治疗(48内)显著降低1年全因死亡和复发心梗风险。从整个更新可以看出对于NSTE-ACS患者应在危险分层的基础上积极早期进行介入手术治疗。
2.急性冠脉综合征的围术期抗栓治疗
2.1抗血小板治疗
抗血小板治疗是ACS患者和PCI患者治疗的基石。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及替罗非班是我国目前较为常用的抗血小板药物。与年指南不同的是新指南强调了替格瑞洛作为一种直接和可逆性结合P2Y12受体拮抗剂在ACSPCI术前和术后的优越性[10]，指出无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）；需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）。对于ACS术后抗血小板治疗所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。无禁忌证、缺血中-高危患者首选新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛进行抗血小板治疗（Ⅰ，B）。PLATO研究（n=18,）结果证实了替格瑞洛与氯吡格雷相比在降低主要心血管不良事件和心血管死亡风险方面具有优效性。StefenK.James等对PLATO研究数据进行重新评估，重在评估疗效的持续性，显示在氯吡格雷治疗组中，10％的研究受试者在天内出现终点事件，而替格瑞洛治疗组则比氯吡格雷组延迟了83天观察到相同比例的病例数。不良事件延迟发作曲线表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛的获益随着时间的推移呈进行性增加。主要结果仍然与原始PLATO研究的结果一致。而采用结合百分比的不良事件延迟发作时间来检验疗效可能简化对研究结果的理解，并可将其运用至相关临床策略。瑞典一项研究入组年-年例，出院治疗服用双抗药物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组例，替格瑞洛组例。结果表明替格瑞洛显著降低了2年死亡，再发心梗、卒中复合终点的发生率，并没有增加出血的发生率。ACC和ESC也均推荐替格瑞洛在ACS治疗中的重要性，同时ACC指南不再推荐进行血小板对氯吡咯雷反应性测试（Ⅱb，B），ESC也弱化了对血小板反应性测试的推荐。
2.2抗凝治疗
对于ACS患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物的主要更新亮点是基于中国的BRIGHT研究。对于STEMI患者，PCI术中使用比伐芦定抗凝治疗，仍作为IA类推荐，其使用方法为一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h，中国心血管医师首次报道的这种治疗方法既保持了比伐芦定减少出血的优势，又可有效降低急性支架血栓发生风险。同时推荐PCI术中使用比伐芦定作为普通肝素合用IIb/IIIa受体拮抗剂的替代抗凝治疗。
3.ACS患者PCI术中操作及并发症的防治
3.1ACS患者PCI术中操作
随着技术的发展并根据我国的国情，指南推荐桡动脉入路为所有PCI的首选入路（Ⅰ，A）。在支架选择方面，越来越多的证据显示，新一代药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)在ACS的PCI治疗中有不错的表现，新一代DES采用了钴铬合金等作为框架，百奥莫司、依维莫司等新的抗增生药物以及生物可降解材料作为涂层，生物相容性更好，可以早期内皮化，降低再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。新指南推荐NSTE-ACS、STEMI直接PCI患者置入新一代DES（Ⅰ，A）。与以前不同的是，新指南降低了血栓抽吸装置和主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）在直接PCI中的应用证据，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTLE的研究结果，指出在STEMI直接PCI前不推荐常规冠脉内手动血栓抽吸（III，A），对经过选择的患者（如血栓负荷重、支架内血栓），可手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用。对于STEMI合并心源性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A），但对于药物治疗不能稳定的血流动力学（IIa，B）、合并有机械性并发症（IIa，C）和出现无复流时可置入IABP。
3.2ACS患者PCI并发症
ACS患者PCI术中最为主要的并发症是无复流，指南给出了相应的防治措施。推荐冠脉内推住替罗非班、钙通道阻滞剂等药物、或应用血栓抽吸及置入IABP可有助于预防和减轻无复流。在推注药物治疗时推荐经灌注导管或抽吸导管在靶病变远端给药。对于出血并发症，指南要求PCI患者术前要进行CRUSADE评分，对于出血风险高的患者应该术中使用比伐芦定等出血风险小的药物。为防治支架内血栓，建议对于血栓负荷大的患者可采用血栓抽吸并替罗非班持续静脉输入48小时。
4.建立质量控制体系与规范ACS术后随访
4.1建立质量控制体系
首次提出建立质量控制体系，要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠状动脉心脏疾病患者提供更好的医疗服务。目前国内通过中国胸痛中心的建立，对ACS患者的诊治进行很好的监控。可以通过上报数据回顾分析整个中心和每个术者的介入治疗结局和质量、以及DTB、FMC等重要参数，以便于了解整个中心对ACS患者的救治情况，并提出整改措施和总结经验，从而提高整个中心ACS的救治水平。
4.2ACS的术后随访
目前，关于中国急性冠脉综合征(ACS)患者长期预后的真实世界数据非常缺乏。霍勇教授等在本届ACC大会上以摘要形式发表了来自EPICORAsia的中国患者数据。共纳入8,例中国患者，评估被诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，n=3,)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI，n=1,)及不稳定型心绞痛(UA，n=2,)的中国患者出院后2年的预后情况。患者平均年龄为61岁，74.7％为男性。NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及复合终点（由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成）的2年发生率最高。总ACS、STEMI、NSTEMI和UA的出院后死亡率分别为4.6％、5.0％、6.2％和3.3％。在为期2年的出院后随访期内，患者的累积死亡率持续升高。由此研究可以看出NSTEMI患者的出院后结局劣于STEMI患者。中国ACS患者的死亡率仍然令人担忧。
在新指南中指出ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(Ⅱa，A)。同时
总之，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》关于ACS救治的新变迁主要集中在救治的策略、术中的操作、围术期抗血小板药物的使用及规范术后随访，充分的学习和理解这些新变迁将有助于提高ACS患者救治成功率，挽救患者生命。
作者：杨丽霞郭瑞威
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