白癜风专家百姓放心 http://m.39.net/disease/a_5792166.html——罗百灵教授
本期例竿见影将为大家介绍一例合并心血管疾病的慢阻肺病例。
专家介绍
罗百灵
医院呼吸与危重症科主任医师，教授，硕、博士研究生导师；年（七七级）毕业于湖南医学院，从事医疗、科研、教学工作34年，曾留学于美国犹他大学医学院；中华医学会结核病分会委员（前任常务委员）；中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员；中国医师协会呼吸学组委员；湖南省医学会结核病专业委员会副主任委员（前任主任委员）；发表学术论文百篇，（其中SCI17篇，余均为国家统计源期刊。）参编写发表书籍12部。获国家自然科学基金资助课题一项。完成省，部科研课题多项。以第一完成人获湖南省科学技术进步三等奖一项。获年湖南省科学技术进步三等奖第四完成人一项，获年省医学科技奖二等奖一项；主攻呼吸系统疾病，特别是肺部感染性疾病、慢性阻塞性疾病及支气管哮喘诊治、预防及基础研究。
病例讲述者
王超群
硕士研究生住院医师，医院，呼吸与危重症医学科医生，曾在湖南中医院规培。
病例详情
男，68岁
主诉
反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重3天
现病史
患者自诉于10余年前始每于活动后出现胸闷气促，稍有咳嗽、咳痰，无胸痛，冬春季节明显，曾多次在我科住院治疗，最近一次住院为年4月6日在我院住院诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺大泡；3.陈旧性肺结核”予以抗感染，扩支、抗炎及对症支持治疗，患者症状好转出院，出院后规律服药，吸氧，自备无创呼吸机辅助通气。3天前患者因受凉后出现气促加重，咳嗽，咳白色粘痰，痰量少，无发热畏寒，伴腹胀，无咳血、胸痛、恶心呕吐、大汗等症状。现症见：胸闷气促，活动后加重，咳嗽，咳白色粘痰，痰量少，不易咳出，稍感腹胀，无畏寒发热，无咳血，无胸痛，夜寐欠佳，纳差，大便正常，小便可，体重无明显下降。
既往史
既往有“冠心病缺血性心肌病型心功能Ⅲ级”病史3年，予以扩冠，调脂，抗血小板聚集等治疗，无明显胸痛。有“右肾多发结石”、“前列腺增生症”病史，否认食物、药物过敏史
个人史
生于湖南省长沙市浏阳市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史40余年，平均约20根/天，已戒烟2年，无饮酒史，否认*物接触史，否认新型冠状病*感染肺炎流行病史及接触史。
查体
体温：36.9℃，心率：86次/分，呼吸：21次/分，血压：/70mmHg
神志清楚，精神欠佳，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音稍低，双肺可闻及湿性啰音，律齐，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查结果
心电图示：不完全性右束支传导阻滞；S-T段轻度上抬
血气分析（吸氧2L/min）：PH：7.45，PCO2：37.8mmHg，PO2：53mmHg，SO2：89.7%
住院检查
9.24实验室检查
血常规：白细胞计数10×/L；红细胞计数3.99×/L↓；血红蛋白量g/L↓；血小板计数×/L；中性粒细胞比率68.1%；红细胞沉降率18mm/h↑
肝功能：总蛋白55.6g/L↓；白蛋白33.5g/L↓；谷草/谷丙0.41↓
心肌酶：肌酸激酶-MB亚型34U/L↑；肌红蛋白92.4ng/ml↑
尿常规、肾功能、血脂、血糖、输血四项、CRP、凝血功能：大致正常
9.28实验室检查
血常规：白细胞计数5.81×/L；红细胞计数3.58×/L↓；血红蛋白量g/L↓；血小板计数×/L↓；余无异常
电解质：钙1.98mmol/L↓
白蛋白29.4g/L↓；CRP正常
其他检查
痰涂片：白细胞25/LP鳞状上皮细胞10LP格兰阳性球菌++（少量）格兰阴性球菌阴性（-）革兰阴性杆菌++（少量）革兰阳性杆菌阴性（-）；
大便常规：正常；PCT0.1ng/mlBNPpg/mlD-二聚体0.78ug/ml；
痰培养：正常咽喉杂菌
肺功能
混合型通气功能障碍，FEV1/FVC%=63%，FEV1/预计值%=80%，支气管舒张实验（-）
胸部CT
慢性支气管疾患并肺气肿，左肺上叶舌段少许纤维灶；主动脉弓左侧血管影，血管畸形？
心电图
窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；ST段轻度上抬
诊断评估及治疗
患者病史特点分析
①以持续气流受限为特征，曾明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病”
②肺功能提示“混合型通气功能障碍”，支气管舒张实验（-）
↓
诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期重度Ⅰ型呼吸衰竭
2.冠心病
缺血性心肌病型
心功能Ⅲ级
3.肺大泡
4.陈旧性肺结核
急性住院期治疗
头孢哌酮舒巴坦钠3gQ8h静滴
布地奈德+异丙托溴铵+乙酰半胱氨酸雾化
多索茶碱
溴己新
其他：扩冠、抗血小板聚集、调脂稳斑
患者经过7天治疗，呼吸困难、咳嗽咳痰等症状明显改善
文献速递
1.慢阻肺急性加重的本质，是在慢性炎症基础上发生的气道炎症加剧[1]。
2.糖皮质激素是目前最强效的抗炎药物[2]。
3.GOLD更新：含ICS治疗更适合于频繁急性加重高风险患者[3]。
患者慢阻肺急性加重后的缓解期治疗方案
药物治疗
规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/吸BID
按需吸入沙丁胺醇
其他：化痰、平喘等治疗
非药物治疗
定期随访
休息，无创呼吸机辅助呼吸
家庭氧疗，氧流量2-3升/分钟，有条件15小时/天
保持室内空气新鲜、流通
预防上呼吸道感染
注意咳嗽、咳痰情况，观察痰的性质、颜色及量
建议缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼
专家点评
病例中最好添加上患者的职业，看患者有无职业粉尘接触史。慢阻肺的诊断一定要有客观的呼吸气流受限的标准，根据肺功能来看患者确实是达到了诊断的标准。此患者属于轻度的气流受限，但临床表现相对较重，因此可以再复查肺功能。症状评分对患者的诊治也很重要，可行CAT评分和mMRC评分。当患者的症状加重时是因为慢阻肺急性加重，还是因为气胸、心衰等，需要我们进行鉴别诊断。对于D组的患者，可以使用双支扩剂，在随访时注意询问患者双支扩剂应用效果如何、戒烟有没有坚持住、肺炎、流感发生的次数等。对于合并有冠心病或肺心病的慢阻肺患者，治疗时可以双管齐下、一起治疗，在治疗心衰时注意选用选择性强的β受体激动剂。
参考文献：
[1]WedzichaJA,etal.Lancet.Sep1;():-96.
[2]PayneDNR,etal.PAEDIATRICRESPIRATORYREVIEWS.;2:–.
[3]GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD).
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