医院心内科
邝健
1、一般情况
1.1患者：胡XX，男性，66岁，因“反复发作性胸闷3年，加重1周”入院。
1.2既往史:1年前患者在我院行PCI术，术后一直口服“波立维、拜阿司匹林、立普妥、倍他乐克缓释片”治疗。高血压病”5年，血压最高/82mmHg，口服“络活喜、安博维”，血压控制平稳。高脂血症”3年，吸烟40余年，已戒烟5年。
2、检查
2.1体格检查
身高cm，体重74kg，BMI26.2Kg/m2。BP:/68mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5厘米，心率62次/分，律整，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，双侧踝部轻度凹陷性浮肿。
2.2辅助检查
2.2.1心脏彩超：LA:42mm;LV:52mm;IVS:13mm;LVPW:12mm;RA:38mm;RV:32mm;EF：62%。符合高血压性心脏改变，主动脉瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。
2.2.2冠脉CTA：右冠状动脉近段、回旋支近段软斑块伴管腔轻度狭窄。左侧冠状动脉前降支中段支架植入术后改变。
2.2.3双肾彩超：双肾门动脉流速、阻力指数未见异常。
2.2.4颈动脉彩超：双侧颈总动脉、椎动脉硬化性病变，未见闭塞。（LCIMT:1.33mm,RCIMT:1.24mm）
2.2.5动态血压：轻-中度收缩期高血压呈非杓形。
2.2.6动态心电图：窦性心律偶发房性早搏无发作性ST-T改变。
2.3实验室检查
BUN：6.8mmol/L；
Cr：76umol/L(eGFR：80.16ml/min/1.73m2)；
UA：umol/L；
ALT：46U/L,AST：62U/L；
CK-MB：17U/L，MYO：56.17ng/mL，TnT：0.ng/mL；
ProBNP：.2pg/mL，D二聚体：0.41mg/L；
K+：4.63mmol/L；
Glu：5.4mmol/L，HbA1c：5.2%；
MALB：.4mg/L；
TC：4.8mmol/L，TG：1.85mmol/L；
HDL-C：1.13mmol/L，LDL-C：2.92mmol/L。
3、诊断
3.1冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PCI术后，心脏扩大左心室肥厚，窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，心功能II级。
3.2高血压病3级（很高危组）
3.3高脂血症（混合型）
3.4微量白蛋白尿
4、治疗原则
生活方式管理、血压管理、血脂管理、微量白蛋白尿的筛查与干预、抗血小板治疗。
5、治疗方案
5.1降压：培哚普利(雅施达)8mgqd；倍他乐克缓释片47.5mgqd；
5.2调脂：阿托伐他汀（立普妥）20mgqn；
5.3其他：氯吡格雷（波立维）75mgqd；拜阿司匹林mgqn；曲美他嗪（万爽力）20mgtid；复方丹参滴丸10粒tid。
6、随访结果
6.1患者出院后定期门诊随诊并规则服药治疗，1个月后，患者无明显自觉不适，血压/65mmHg，心率56次/分，复查。
6.2BUN：7.2mmol/L；Cr：84umol/L；
ALT：50U/L，AST：54U/L；
CK：U/L；Glu：5.8mmol/L；MALB：90.6mg/L。
6.3无胸闷、心前区疼痛等不适；身高：cm，体重：69kg；BMI：24.4kg/m2；BP：/65mmHg；HR：58bpm；心肺腹体检未见明显异常。
6.4辅助检查（服用复方丹参滴丸9个月）
6.5随访意见
继续坚持予生活方式的改善；继续按照目前治疗方案服药；在家中自行监测血压并予以记录；每月来院复查血压，定期复查生化，尿微量白蛋白，EKG，UCG等。并作出对症处理。
7、总结
7.1ASCC研究:到医院就诊的高血压患者,20.1%合并有冠心病。治疗原则通过生活方式管理、血压管理、血脂管理、微量白蛋白尿的筛查与干预、抗血小板治疗。综合干预，缺一不可。
7.2笔者对于该病例考虑：在给予标准化治疗的基础上，是否存在更优化的治疗方案？根据文献资料研究显示Courage研究入选来自加拿大50多个医疗中心近例明显心肌缺血或冠心病患者，随机分为PCI（人）和最佳药物治疗（人）两组。随访期间，仍有30%的受试者会再发心绞痛。而真实世界中的发生率也远高于此。此外该研究也说明了症状控制是一个综合管理过程，目前一线药物“阿司匹林，BB,ACEI和他汀”联合疗效仍不够理想。治疗早期即使经血运重建+优化药物治疗仍有1/3患者心绞痛复发。发生心绞痛根本原因是氧气的供需失衡。一项在美国6个医疗中心进行的心绞痛死亡率调查发现，在入选的例受试者中，应用SAQ问卷进行生活质量的测评，并随访1年，结果发现心绞痛症状越严重死亡率越高。PCI治疗率逐年提升，但冠心病死亡率仍居高不下，这与再灌注治疗率仍较低、直接PCI使用率仍较低、低改善预后药物使用不足、药物滥用、院前延迟等相关。传统抗心肌缺血药物治疗主要集中于血流动力学途径。
7.3复方丹参滴丸具有多靶点药理作用，可以作用于血管、心肌和血液，从中医的理论上讲具有活血化瘀和理气止痛的作用，相对应的从现代的药理作用机制上讲，具有改善微循环、抗脂质沉积、抗血小板聚集和抗氧化、抗炎、调节心肌能量代谢、扩冠、增加血流的作用。复方丹参滴丸用于PCI围手术期可以减轻症状,改善预后；复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗冠心病心绞痛较单用阿司匹林有明显优势；复方丹参滴丸联合氯吡格雷优于单药治疗；冠心病心绞痛者标准化治疗基础上的长期联合治疗，常规推荐剂量为10粒,tid。作为国内首个完成美国FDAⅡ期临床试验的药物，复方丹参滴丸治疗冠心病稳定性心绞痛的疗效和安全性已经毋庸置疑，得到了世界上最严格的药监体系的认证。
7.4对于冠心病合并高血压的患者，应给予综合干预单纯使用改善血流动力学药物治疗冠心病及心绞痛等症状存在局限性复方丹参滴丸具有多靶点心血管保护作用；是第一个通过美国FDAII期临床试验的中成药制剂。
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