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急性心肌梗死，一个看似只与老年患者沾边的疾病，近年来，在年轻患者的发病率日趋上涨，并且发病呈现年轻化，如若一个隐秘杀手。临床上，遇到胸闷胸痛患者，即使是不具备太多冠心病高危因素的年轻人群，也一定要警惕急性心肌梗死可能。笔者结合近期接触到的临床案例，与同道分享。病例回顾患者男性，31岁，因“胸痛半小时”由外院接诊后直接转运至我院就诊。既往长期吸烟、熬夜，形体适中；否认早发冠心病、遗传性高脂血症等家族史。
院前生命体征：体温36.8℃，呼吸25次/分，心率42次/分，血压/96mmHg。
院前心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V1～V5导联T波倒置。
诊断上考虑急性ST段抬高型心肌梗死，梗死部位为下壁心肌，考虑犯罪血管为右侧冠状动脉。
外院通过院前传输心电图至我院胸痛中心，专家组远程会诊后考虑急性心肌梗死，院前急救医生立马给予“心梗一包药”治疗，我院导管室启动，患者经急诊绿色通道送导管室进行手术治疗。
冠脉造影结果提示右冠状动脉闭塞，给予支架植入开通血管。经抢救治疗后，患者安返病房进一步监护治疗。
病例分析
心梗一包药
主要是阿司匹林肠溶片mg、硫酸氢氯吡格雷片mg/替格瑞洛片mg、阿托伐他汀钙片40mg/瑞舒伐他汀钙片20mg构成，专门为了抢救急性心肌梗死患者所准备。阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛主要作用是双联负荷抗血小板聚集，减轻血管堵塞部位血栓形成。阿托伐他汀/瑞舒伐他汀主要作用是调脂稳斑，稳定血管堵塞部位破裂的斑块，从而起到减缓病情进展的作用。
在明确考虑该患者为急性心肌梗死时，外院医生应立即联系就近可以进行冠医院，通过远程胸痛中心远程网络会诊，进一步明确诊断，确立绿色通道冠脉介入手术治疗。院前急救医生与患者详细沟通病情，告知冠脉介入手术是救治患者的重要措施，取得患者知情同意。医院提前做好手术准备，为患者赢得重要的救治时间。
经验总结
该患者能够顺利得到抢救，得益于院前出诊医生准确的诊断和处理，但是对于年轻的急性心肌梗死患者，临床上的确是容易出现漏诊误诊的情况，并非每个接诊医师都会考虑到急性心肌梗死的可能。若院前没有完善心电图检查，这个患者的救治时间势必会有所拖延，后面发生室性心动过速或心室颤动，甚至阿斯综合征的可能性就非常高了，一旦发生以上情况，该患者的救治成功率将大打折扣。
因此，对于有胸闷或胸痛症状的患者，无论身处院前或院内，无论患者有无冠心病高危因素，第一时间完善一份简单的心电图是必须的检查。因为一份简单的心电图，不仅决定了下一步的诊治流程和方案，而且有可能决定着一条生命的存亡。
临床上，我们常见的冠心病高危因素主要有：中老年患者（40岁以上，男性或绝经期后女性发病率较高）、吸烟（损害血管内皮功能，导致冠脉痉挛以及动脉粥样硬化）、肥胖（能量摄入过多，高脂饮食）、缺乏运动、高血脂（导致动脉粥样硬化）、糖尿病（损害血管内壁，导致动脉粥样硬化）、高同型半胱氨酸血症、早发冠心病家族史（父亲55岁以下或母亲65岁以下发病都有可能提示遗传相关）、精神过度紧张（A型性格）以及口服避孕药（干扰血糖、血脂代谢）等。
该患者为年轻男性患者，冠心病的高危因素主要有吸烟、熬夜，介人手术后完善血液检查未见高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等，无家族遗传史等情况。单纯从病史资料来分析，鲜有医生敢作出急性心肌梗死的诊断，更多的可能会倾向考虑气胸或其他的疾病引起的胸痛。极其容易被漏诊或误诊为其他疾病，从而导致丧命。幸运的是，他的接诊医师第一时间为他完善了一份简单的心电图检查，从而决定了他的命运。
但是，对于首份心电图无明显异常的患者，在患者症状仍未缓解，疾病得不到明确的诊断时，仍不可以忽略急性心梗的可能。因为在急性心梗的超急性期，心电图上的表现可能不明显，因此，需要动态复查心电图，最好半个小时或患者症状出现加重时即刻复查心电图，同时完善心梗相关抽血检查，如肌钙蛋白检测。初次肌钙蛋白检查结果为阴性，仍不排除急性心梗可能者，需要复查肌钙蛋白。
（原文刊载于《医师在线》杂志年11月20日第32期总第期）
作者简介
郭永宁（医院医院急诊科）
值班编辑：陈丽娜
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